Asuransi kesehatan ditawarkan dalam berbagai bentuk saat ini. Secara tradisional, rencana asuransi kesehatan adalah rencana ganti rugi; tertanggung membayar premi, dokter memberikan layanan perawatan kesehatan, rencana asuransi kesehatan ditagih, dan rencana asuransi kesehatan dibayar untuk ditanggung layanan. Karena biaya perawatan kesehatan menjadi sangat tinggi, perusahaan asuransi kesehatan mengembangkan rencana berbeda yang ditujukan untuk memberikan perawatan kesehatan berkualitas dengan harga terjangkau. Perawatan kesehatan terkelola menjadi kata kunci untuk industri asuransi kesehatan, dan rencana asuransi kesehatan menjadi lebih rumit.
Organisasi pemeliharaan kesehatan, atau HMO, dan jaringan penyedia pilihan, atau PPO, sebagian besar telah menggantikan rencana kesehatan ganti rugi tradisional. HMO dan PPO menggunakan strategi untuk menahan biaya perawatan kesehatan. Rencana kesehatan ini serupa dalam beberapa hal. Baik HMO dan PPO merencanakan kontrak dengan penyedia layanan kesehatan untuk menyediakan layanan perawatan kesehatan dengan harga yang lebih rendah untuk anggota rencana asuransi kesehatan. Biasanya kedua rencana tersebut mengharuskan anggota memiliki penyedia perawatan primer, atau PCP, yang berfungsi sebagai “”gerbang”” untuk mengoordinasikan perawatan bagi anggota, dan semua layanan khusus diakses melalui rujukan dari PCP. Baik HMO dan PPO mengharuskan layanan dan produk tertentu, biasanya yang lebih mahal, ditinjau oleh peninjau asuransi kesehatan untuk persetujuan sebelumnya atau otorisasi sebelumnya sebelum layanan diberikan. Penyedia layanan kesehatan harus mengajukan pembenaran untuk layanan ini sebagai “”perlu secara medis””, dan peninjau menentukan apakah layanan tersebut merupakan layanan yang ditanggung. Rencana tersebut memang membuat ketentuan untuk situasi darurat yang tidak dapat menunggu persetujuan/otorisasi sebelumnya, tetapi masih memerlukan proses persetujuan.
Namun, HMO dan PPO berbeda secara signifikan. Paket PPO sering kali mencakup layanan yang diberikan oleh penyedia yang tidak berada dalam jaringan paket, meskipun biasanya dengan tarif yang lebih rendah daripada yang diberikan untuk penyedia jaringan. HMO biasanya tidak menawarkan perlindungan untuk penyedia layanan kesehatan di luar jaringan.
Keuntungan paket HMO/PPO biasanya mencakup premi asuransi kesehatan yang lebih rendah daripada paket asuransi kesehatan tradisional. HMO dan PPO sering menawarkan cakupan untuk perawatan pencegahan dan pemeliharaan kesehatan yang tidak tercakup oleh rencana ganti rugi. Anggota rencana kesehatan biasanya tidak diharuskan untuk mengajukan klaim untuk layanan perawatan kesehatan; penyedia kontrak menagih paket asuransi kesehatan secara langsung.
Kerugian dari rencana perawatan kesehatan terkelola ini termasuk membatasi cakupan penyedia dalam rencana perawatan kesehatan. Anggota rencana harus mengganti penyedia perawatan primer jika penyedia mereka tidak berada dalam jaringan rencana kesehatan. Banyak anggota tidak ingin mengganti penyedia layanan kesehatan. Kerugian lain adalah bahwa proses persetujuan/otorisasi sebelumnya dapat memakan waktu dan memperlambat pemberian layanan perawatan kesehatan yang dibutuhkan. Perawatan kesehatan khusus hanya dapat diakses melalui rujukan dari PCP.
Ringkasnya, HMO dan PPO menawarkan premi yang lebih rendah dan peningkatan cakupan, tetapi membatasi anggota ke jaringan penyedia mereka. Rencana ganti rugi memungkinkan anggota untuk melihat penyedia layanan kesehatan pilihan mereka, dan mengakses perawatan khusus ketika mereka mau, tetapi biasanya membayar premi yang lebih tinggi untuk cakupan asuransi kesehatan. Pada akhirnya anggota rencana kesehatan harus memutuskan apakah pilihan dokter dan akses ke perawatan khusus sepadan dengan premi yang lebih tinggi. Apa pun paket yang dipilih, penting bagi anggota untuk mengetahui paket asuransi kesehatan mereka, termasuk layanan apa saja yang ditanggung dan penyedia apa saja yang ada dalam jaringan.